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Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Deutschen Dermatologen in Zusammenarbeit mit der GD Gellschaft für Dermopharmazie - Task Force - Licht.Hautkrebs.Prävention

Aktinische Keratose
in der Fassung vom 8. September 2004

(PDF-Version)

1. Definition, Ätiologie und Epidemiolo

1. Definition, Ätiologie und Epidemiologie 4.7 Chemisches Peeling

2. Klinik und Histologie

4.8 Photodynamische Therapie
3. Diagnostik 4.9 Pharmakotherapie
4. Therapie4.9.1 Diclofenac-Hyaluronsäure
4.1 Überblick4.9.2 5-Fluorouracil
4.2 Kryotherapie4.9.3 Imiquimod
4.3 Kürettage mit oder ohne Elektrodesikkation4.9.4 Retinoide
4.4 Exzisionstherapie5. Prävention
4.5 Lasertherapie6. Definition der "Evidenz"ebenen
4.6 Röntgen-WeichstrahltherapieLiteratur

1. Definition, Ätiologie und Epidemiologie

Die aktinische Keratose stellt ein Plattenepithelkarzinom der Epidermis in situ dar [Heaphy & Ackerman 2000, Ackerman 2003]. Es handelt sich um eine auf die Epidermis beschränkte Proliferation transformierter Keratinozyten, die durch eine hohe Mutationsrate u.a. des Tumorsuppressorgens p53 und des Telomerasegens gekennzeichnet sind [Fu & Cockerell 2003, Mittelbronn et al. 1998]. Weiterhin finden sich charakteristische chromosomale Aberrationen, die typischerweise auch in invasiven Plattenepithelkarzinomen der Haut vorkommen [Ashton et al. 2003]. Bei etwa 10 Prozent (6 bis 16 Prozent) aller Patienten mit aktinischen Keratosen und bei etwa 30 Prozent der Patienten mit zusätzlicher Immunsuppression wird im weiteren Verlauf das Auftreten eines invasiven Plattenepithelkarzinoms der Haut beobachtet. Dies bedingt die Indikation für eine Behandlung aktinischer Keratosen [Glogau 2000, Stockfleth et al. 2002a].

Aktinische Keratosen werden ganz überwiegend durch chronische Exposition gegenüber ultravioletter Strahlung induziert, speziell des Sonnenlichtes (deshalb auch der Begriff "solare Keratose"). Sie finden sich am Körper daher bevorzugt an den "Sonnenterassen", den Lokalisationen mit chronischer UV-Exposition. Die UV-B-Strahlung (Wellenlänge 290 - 320 nm) ist die wichtigste Strahlenqualität für die Induktion aktinischer Keratosen, aber auch UV-A Strahlung (Wellenlänge 320 - 400 nm) insbesondere in Kombination mit Psoralen (PUVA-Therapie) und auch Röntgenstrahlen sowie Radioisotope können aktinische Keratosen auslösen [Fu & Cockerell 2003, Salasche 2000].

UV-Strahlung, und hier insbesondere UV-B, führt zur Bildung von Pyrimidin-Dimeren in Desoxyribonukleinsäure (DNS) und Ribonukleinsäure (RNS). Dies führt zu Mutationen in Keratinozyten und damit zur neoplastischen Transformation. Besonders bedeutsame Mutationen betreffen dabei das Telomerasegen und das Tumorsuppressorgen p53 [Brash et al. 1996].

An der malignen Transformation sind bei aktinischen Keratosen kutane humane Papillomviren (HPV) beteiligt. In aktinischen Keratosen wurde eine Prävalenz von HPV bei Organtransplantierten zwischen 40 bis 90 Prozent vs. 35 bis 85 Prozent bei Immunkompetenten gefunden [Euvrard et al. 2003, Harwood & Proby 2002, Meyer et al. 2003, Pfister et al. 2003, Stockfleth et al. 2004]. Bei den HPV-Typen handelte es sich meist um EV-Typen (Epidermodysplasia verruciformis). Eine tumorigene Wirkung konnte für das virale E6 Protein kutaner HPVs gezeigt werden. Das virale Protein interagiert mit dem pro-apoptotischen Bak-Protein und hemmt somit die Apoptose [Jackson & Storey 2000, Jackson et al. 2000].

Aktinische Keratosen kommen bei hellhäutigen Menschen sehr häufig vor und zeigen in Regionen der Erde mit hoher UV-Einstrahlung eine sehr viel höhere Prävalenz als in Regionen mit mäßiger UV-Belastung. Für Europa wurde eine Studie aus Großbritannien veröffentlicht, die in der erwachsenen Bevölkerung eine Prävalenz aktinischer Keratosen von 15 Prozent bei Männern und von 6 Prozent bei Frauen berichtete [Memon et al. 2000]. Im Alter von über 70 Jahren betrug die Prävalenz aktinischer Keratosen 34 Prozent bei Männern und 18 Prozent bei Frauen. Eine sehr viel höhere Prävalenz wird aus Australien (Queensland) bei der hellhäutigen Bevölkerung berichtet, wo in der Altersgruppe von 30 - 70 Jahren bei 55 Prozent der Männer und bei 37 Prozent der Frauen solare Keratosen gefunden wurden. Die mittlere Zahl der aktinischen Keratosen betrug 15 bei Männern und 7 bei Frauen. In der Nachbeobachtung des Untersuchungskollektivs über einen Zeitraum von 12 Monaten entwickelten 53 Prozent der Männer und 30 Prozent der Frauen neue aktinische Keratosen, im Durchschnitt 22 neue aktinische Keratosen bei Männern und 5 bei Frauen [Frost et al. 2000]. Andere Studien aus Australien und den USA berichteten über niedrigere Prävalenzen aktinischer Keratosen von 11 bis 26 Prozent der erwachsenen Bevölkerung [Salasche 2000].

Die Entwicklung eines - invasiven - Plattenepithelkarzinoms auf der Basis einer aktinischen Keratose ist seit langem bekannt. Exakte Zahlen liegen hierzu aber nur in begrenztem Umfang vor. So wird das Risiko für die einzelnen Läsionen auf ca. 10 Prozent (6 bis 16 Prozent) geschätzt [Glogau 2000, Salasche 2000]. Bei Patienten mit multiplen Läsionen geht man davon aus, dass binnen zehn Jahren in 10 bis 20 Prozent der Patienten mit dem Auftreten eines Plattenepithelkarzinoms zu rechnen ist. Diese Zahlen sind vergleichbar mit denen bei zervikaler intraepithelialer Neoplasie (CIN) [Bekkers et al. 2004].

2. Klinik und Histologie

Aktinische Keratosen manifestieren sich als raue, schuppende Maculae, Papeln oder Plaques, die hautfarben bis rötlich oder rötlich-braun imponieren. Die Größe kann dabei von etwa einem Millimeter bis zu etwa 2 Zentimeter im Durchmesser reichen. Klinisch werden verschiedenen Subtypen unterschieden, die auch histologisch unterschiedliche Merkmale zeigen. Unterschieden werden können der hyperkeratotische, der atrophische, der verruköse, der Cornu cutaneum-artige und der pigmentierte Typ.
Aktinische Keratosen treten nahezu ausschließlich in UV-exponierten Hautarealen auf, insbesondere an Kopf und Hals, Dekolleté, Armen, Handrücken, sowie am Lippenrot (Übergangsepithel), hier als Cheilitis actinica. Aktinische Keratosen treten oft multipel in größeren Arealen auf wie an der Stirn oder Dekolleté. Die Tatsache, dass eine gesamte Region in multiplen Läsionen transformierte Keratinozyten in verschiedenen Graduierungen, einschließlich subklinischer Läsionen, aufweist, war der Grund, den Begriff Feldkanzerisierung oder "field cancerisation" einzuführen [Braakhuis et al. 2003, Slaughter et al. 1953]. In einer Studie, in der mehr als 1.000 Plattenepithelkarzinome aus sonnengeschädigter Haut histologisch untersucht wurden, zeigte sich in der Periphere der Plattenepithelkarzinome in fast 100 Prozent der Fälle histopathologische Veränderungen im Sinne von aktinischen Keratosen [Guenthner et al. 1999].
In der Histologie sind die frühen Veränderungen durch eine Vermehrung basaler Keratinozyten ("Crowding"-Phänomen) und den Nachweis einzelner atypischer Keratinozyten in der basalen Zone gekennzeichnet. Im weiteren Verlauf beobachtet man atypische Keratinozyten in höheren Epidermislagen und schlie&szli